L'articolo utilizza una statistica chiamata analisi della varianza (ANOVA), che misura la probabilità che una determinata correlazione si verifichi per caso
(https://it.m.wikipedia.org/wiki/Analisi_della_varianza).
Nel lavoro in esame, la probabilità che numero di dosi vaccinali e tasso di mortalità infantile non siano davvero correlate è 0,0009! In altre parolele correlazione "dosi di vaccino"- "elevata mortalità neonatale" è molto alta.
Come al solito, per i non addetti ai lavori e per quelli che hanno poca dimestichezza con le tecniche statistiche, consiglio di leggere nell'ordine: Abstract, Introduzione, Discussione e Conclusioni. Solo se siete interessati all'aspetto metodologico ed ai risultati statistici addentratevi nei Metodi e Design e nei Risultati. Buona lettura!
Rapporto tra tassi di mortalità
infantile e numero di dosi vaccinali routinariamente somministrate: c'è una
tossicità biochimica o sinergica?
Neil Z
Miller e Gary S Goldman
(pubblicato in Human and Experimental Toxicology, numero 30(9), pagine 1420–1428, editore SAGE)
Abstract
Il tasso di mortalità infantile (IMR) è uno degli indicatori
più importanti del benessere socio-economico e delle condizioni di salute
pubblica di un paese. Il programma di vaccinazione infantile USA specifica 26
dosi di vaccino per i bambini di età inferiore a 1 anno - il più intenso nel
mondo - ma 33 nazioni hanno IMR più bassi. Utilizzando la regressione lineare,
sono stati esaminati i programmi di immunizzazione di queste 34 nazioni ed è
stato trovato un coefficiente di correlazione di r 0,70 (p <0,0001) tra IMR
e il numero di dosi vaccinali regolarmente somministrate ai neonati. Le nazioni
sono state raggruppate in cinque diverse gamme di dosi di vaccino: 12-14,
15-17, 18-20, 21-23 e 24-26. I valori medi di IMR di tutte le nazioni
all'interno di ciascun gruppo sono stati quindi calcolati. L'analisi della
regressione lineare delle IMR mediate non ponderate ha mostrato un'alta
correlazione statisticamente significativa tra il numero crescente di dosi
vaccinali e l'aumento dei tassi di mortalità infantile, con r ¼ 0.992 (p ¼
0.0009). Utilizzando il test di Tukey-Kramer, differenze statisticamente
significative nelle IMR medie sono state trovate tra le nazioni che danno 12-14
dosi di vaccino e quelle che danno 21-23 e 24-26 dosi. È essenziale un
controllo più stretto delle correlazioni tra dosi vaccinali, tossicità
biochimica o sinergica e IMRs.
Parole chiave
tassi di mortalità infantile, morte
infantile improvvisa, SIDS, programmi di immunizzazione, vaccini infantili,
tossicità dei farmaci, effetti sinergici, modello di regressione lineare
Introduzione
Il tasso di mortalità infantile (IMR)
è una delle misure più importanti per la salute dei bambini e lo sviluppo
complessivo nei paesi. L'acqua pulita, le maggiori misure nutrizionali, la
migliore igiene e il facile accesso all'assistenza sanitaria contribuiscono al
massimo per migliorare i tassi di mortalità infantile nelle aree sporche,
surriscaldate e impoverite del mondo.1-3 Nelle nazioni in via di sviluppo, le
IMR sono elevate perché queste necessità di base per la sopravvivenza infantile
mancano o sono distribuite in modo non uniforme. Anche le malattie infettive e
trasmissibili sono più comuni nei paesi in via di sviluppo, sebbene le pratiche
sanitarie e la corretta alimentazione potrebbero fare molto per prevenirle1.
L'Organizzazione Mondiale della
Sanità (WHO) attribuisce 7 dei 10 morti durante l'infanzia nei paesi in via di
sviluppo a cinque cause principali: polmonite, diarrea, morbillo, malaria e
malnutrizione - quest'ultimo influenza notevolmente tutti gli altri1.
La malnutrizione è stata associata a una diminuzione della funzione
immunitaria. Una funzione immunitaria compromessa spesso porta ad una maggiore
suscettibilità alle infezioni2. È ben accertato che le infezioni,
non importa quanto lievi, abbiano effetti negativi sullo stato nutrizionale. Al
contrario, quasi ogni carenza nutrizionale diminuirà la resistenza alla
malattia3.
Nonostante gli Stati Uniti abbiano
una spesa pro-capite per l'assistenza sanitaria maggiore di quella di qualsiasi
altro paese4, 33 nazioni hanno IMR migliori. Alcuni paesi hanno IMR
che sono meno della metà del tasso degli Stati Uniti: Singapore, Svezia e
Giappone sono inferiori a 2.80. Secondo i Centri per il Controllo e la
Prevenzione delle Malattie (CDC), "la situazione relativa degli Stati
Uniti rispetto ai paesi con i più bassi tassi di mortalità infantile sembra
peggiorare"5.
Ci sono molti fattori che influenzano
l'IMR di un determinato paese. Ad esempio, le nascite premature negli Stati
Uniti sono aumentate di oltre il 20% tra il 1990 e il 2006. I neonati prematuri
hanno un rischio maggiore di complicazioni che potrebbero condurre alla morte
entro il primo anno di vita6. Tuttavia, ciò non spiega in modo
completo perché gli Stati Uniti abbiano visto poco miglioramento nel loro IMR
dal 20007.
Le nazioni differiscono nei loro
requisiti di immunizzazione per i neonati di meno di un anno d'età. Nel 2009,
cinque delle 34 nazioni con i migliori IMR hanno richiesto 12 dosi di vaccino,
la minima quantità, mentre gli Stati Uniti hanno richiesto 26 dosi di vaccino,
quantità maggiore di ogni altra nazione.
Per esplorare la correlazione tra
dosi vaccinali che le nazioni somministrano regolarmente ai loro neonati e i
loro tassi di mortalità infantile, è stata effettuata un'analisi lineare di
regressione (metodo statistico per valutare la correlazione di due serie di
dati, ndt).
Metodi e design
Mortalità infantile
Il tasso di mortalità infantile è
espresso come il numero di morti infantili per 1000 nascite vive. Secondo
l'agenzia di intelligence centrale statunitense (CIA), che tiene statistiche
accurate e aggiornate sulla mortalità infantile in tutto il mondo, nel 2009
sono state 33 le nazioni con una migliore mortalità infantile rispetto agli
Stati Uniti (tabella 1)8. Il tasso di mortalità infantile negli USA
è di 6,22 morti infantili per 1000 nascite vive, al 34 posto.
Programma
di immunizzazione e dosi vaccinali
È
stata condotta una revisione della letteratura per determinare i programmi di
vaccinazione per gli Stati Uniti e tutte le 33 nazioni con IMR migliori
rispetto agli Stati Uniti 9,10. Il numero totale di dosi vaccinali
specificate per i neonati di età inferiore a 1 anno è stato quindi determinato
per ogni paese (Tavola 2). Una dose vaccinale è la quantità esatta di
medicinali o farmaci da somministrare. Il numero di dosi ricevute da un bambino
non deve essere confuso con il numero di "vaccini" o
"iniezioni" somministrate. Ad esempio, DTaP viene somministrato come
singola iniezione, ma contiene tre vaccini separati (per la difterite, il
tetano e la pertosse) per un totale di tre dosi di vaccino.
Nazioni
organizzate in coppie di dati
Le
34 nazioni sono state organizzate in coppie di dati costituite dal numero
totale di dosi vaccinali specificate per i loro neonati e IMR. In linea con le
convenzioni biostatistiche, quattro nazioni - Andorra, Liechenstein, Monaco e
San Marino - sono state escluse dal set di dati perché ciascuna aveva meno di
cinque morti infantili, producendo intervalli di confidenza estremamente ampi e
instabilità IMR. Le restanti 30 (88%) coppie di dati sono stati quindi
disponibili per l'analisi.
Nazioni
organizzate in gruppi
Le
Nazioni sono state collocate nei seguenti cinque gruppi in base al numero di
dosi vaccinali che forniscono regolarmente i loro neonati: 12-14, 15-17, 18-20,
21-23 e 24-26 dosi vaccinali. Le medie IMR non ponderati di tutte le nazioni in
funzione del numero di dosi vaccinali sono stati analizzati utilizzando la
regressione lineare. Il coefficiente di correlazione Pearson (r) e il
coefficiente di determinazione (r2) sono stati calcolati usando GraphPad Prism,
versione 5.03 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA, www.graphpad.com).
Inoltre, la statistica F e i valori p corrispondenti sono stati calcolati per
verificare se la pendenza migliore fosse diversa da zero in termini di
significatività statistica. Il test Tukey-Kramer è stato utilizzato per determinare
se le differenze medie di IMR tra i gruppi erano statisticamente significative
o meno. A seguito dell' ANOVA (analisi della varianza) risultante dal test di
Tukey-Kramer, è stato eseguito un post-test per la tendenza lineare globale.
Risultati
Nazioni
organizzate in coppie di dati
Un
diagramma di dispersione dell'IMR di ciascuno dei 30 paesi contro il numero di
dosi del vaccino ha dato una relazione lineare con un coefficiente di
correlazione di 0,70 (95% CI, 0,46-0,85) e p <0,0001 che fornisce una prova
di una correlazione positiva: IMR e dosi vaccinali tendono ad aumentare
insieme.
La statistica F applicata al pendio [0.148 (95% CI, 0.090-0.206)] è
significativamente diversa da zero, con F ¼ 27.2 (p <0.0001; Figura 1).
Nazioni organizzate in
gruppi
La media non ponderata dell'IMR di ciascuna categoria è stato calcolato semplicemente sommando le IMR di ciascuna nazione comprese in un gruppo e dividendo per il numero di nazioni in quel gruppo. Le IMR medie erano le seguenti: 3,36 (95% CI, 2,74-3,98) per le nazioni nel range vaccinale 12-14 dosi (media 13 dosi); 3,89 (95% CI, 2,68-5,12) per 15-17 dosi (media 16 dosi); 4.28 (95% CI, 3.80-4.76) per 18-20 dosi (media 19 dosi); 4.97 (95% CI, 4.44-5.49) per 21-23 dosi (media 22 dosi); 5,19 (95% CI, 4,06-6,31) per 24-26 dosi (media 25 dosi; Figura 2). L'analisi di regressione lineare ha prodotto un'equazione della linea di adattamento migliore, y ¼ 0,157x þ 1.34 con r ¼ 0.992 (p ¼ 0.0009) e r2 ¼ 0.983. Così, il 98,3% della variazione delle IMR medie è spiegato dal modello lineare. Ancora una volta, la statistica F ha prodotto un pendio significativamente diverso da zero, con F 173,9 (p ¼ 0,0009). L'ANOVA a una via usando il test Tukey-Kramer ha prodotto F ¼ 650 con p ¼ 0,001, indicando che le cinque IMR medie, corrispondenti alle cinque categorie di dose definite, sono significativamente diverse (r2 ¼ 0,510). Il test di confronto multiplo di Tukey ha rilevato rilevanza statistica nelle differenze tra le IMR medie di quelle nazioni che danno 12-14 dosi vaccinali e (a) quelle che danno 21-23 dosi (1,61, 95% CI, 0,457-2,75) e (b) 24-26 dosi (1,83, 95% CI, 0,542-3,11).
La media non ponderata dell'IMR di ciascuna categoria è stato calcolato semplicemente sommando le IMR di ciascuna nazione comprese in un gruppo e dividendo per il numero di nazioni in quel gruppo. Le IMR medie erano le seguenti: 3,36 (95% CI, 2,74-3,98) per le nazioni nel range vaccinale 12-14 dosi (media 13 dosi); 3,89 (95% CI, 2,68-5,12) per 15-17 dosi (media 16 dosi); 4.28 (95% CI, 3.80-4.76) per 18-20 dosi (media 19 dosi); 4.97 (95% CI, 4.44-5.49) per 21-23 dosi (media 22 dosi); 5,19 (95% CI, 4,06-6,31) per 24-26 dosi (media 25 dosi; Figura 2). L'analisi di regressione lineare ha prodotto un'equazione della linea di adattamento migliore, y ¼ 0,157x þ 1.34 con r ¼ 0.992 (p ¼ 0.0009) e r2 ¼ 0.983. Così, il 98,3% della variazione delle IMR medie è spiegato dal modello lineare. Ancora una volta, la statistica F ha prodotto un pendio significativamente diverso da zero, con F 173,9 (p ¼ 0,0009). L'ANOVA a una via usando il test Tukey-Kramer ha prodotto F ¼ 650 con p ¼ 0,001, indicando che le cinque IMR medie, corrispondenti alle cinque categorie di dose definite, sono significativamente diverse (r2 ¼ 0,510). Il test di confronto multiplo di Tukey ha rilevato rilevanza statistica nelle differenze tra le IMR medie di quelle nazioni che danno 12-14 dosi vaccinali e (a) quelle che danno 21-23 dosi (1,61, 95% CI, 0,457-2,75) e (b) 24-26 dosi (1,83, 95% CI, 0,542-3,11).
Discussione
Le necessità fondamentali per la sopravvivenza infantile
È istruttivo osservare che molte nazioni in via di sviluppo richiedono che i loro neonati ricevano più dosi vaccinali e abbiano tassi di copertura vaccinali nazionali (una percentuale della popolazione bersaglio che sia stata vaccinata) del 90% o superiore, ma i loro IMR sono scarsi. Per esempio, Gambia richiede che i suoi neonati ricevano 22 dosi di vaccino durante l'infanzia e abbiano una percentuale nazionale di vaccinazione 91% -97%, ma la sua IMR è 68.8. La Mongolia richiede 22 dosi di vaccino durante l'infanzia, ha un tasso di copertura del 95% -98% e un IMR di 39.98,9. Questi esempi sembrano confermare che le IMR rimarranno elevate in nazioni che non possono fornire acqua pulita, nutrizione adeguata, e un migliore accesso all'assistenza sanitaria. Quando le nazioni in via di sviluppo migliorano in tutti questi settori, una soglia critica sarà raggiunta, dove una ulteriore riduzione del tasso di mortalità infantile difficilmente sarà raggiungibile, perché la maggior parte dei neonati suscettibili che avrebbero potuto essere salvati da queste cause sono effettivamente stati salvati. Successivamente ulteriori riduzioni dell'IMR devono essere conseguite in aree al di fuori di tali domini. Mentre le nazioni in via di sviluppo salgono verso gli standard di vita socioeconomici più elevati, occorre fare un più vicino controllo di tutti i fattori che contribuiscono alla morte infantile.
Le necessità fondamentali per la sopravvivenza infantile
È istruttivo osservare che molte nazioni in via di sviluppo richiedono che i loro neonati ricevano più dosi vaccinali e abbiano tassi di copertura vaccinali nazionali (una percentuale della popolazione bersaglio che sia stata vaccinata) del 90% o superiore, ma i loro IMR sono scarsi. Per esempio, Gambia richiede che i suoi neonati ricevano 22 dosi di vaccino durante l'infanzia e abbiano una percentuale nazionale di vaccinazione 91% -97%, ma la sua IMR è 68.8. La Mongolia richiede 22 dosi di vaccino durante l'infanzia, ha un tasso di copertura del 95% -98% e un IMR di 39.98,9. Questi esempi sembrano confermare che le IMR rimarranno elevate in nazioni che non possono fornire acqua pulita, nutrizione adeguata, e un migliore accesso all'assistenza sanitaria. Quando le nazioni in via di sviluppo migliorano in tutti questi settori, una soglia critica sarà raggiunta, dove una ulteriore riduzione del tasso di mortalità infantile difficilmente sarà raggiungibile, perché la maggior parte dei neonati suscettibili che avrebbero potuto essere salvati da queste cause sono effettivamente stati salvati. Successivamente ulteriori riduzioni dell'IMR devono essere conseguite in aree al di fuori di tali domini. Mentre le nazioni in via di sviluppo salgono verso gli standard di vita socioeconomici più elevati, occorre fare un più vicino controllo di tutti i fattori che contribuiscono alla morte infantile.
Attraversare la soglia
socioeconomica
Sembra che quando le nazioni abbiano raggiunto un certo stadio dell’avanzamento lungo la scala socioeconomica, dopo che sono state soddisfatte le necessità fondamentali per la sopravvivenza infantile (nutrizione adeguata, igiene, acqua pulita e accesso all'assistenza sanitaria), si verifichi una relazione contro-intuitiva tra il numero di vaccini somministrati ai neonati e i tassi di mortalità infantile: le nazioni con tassi di mortalità infantile più alti (peggiori) danno ai loro neonati, in media, più dosi vaccinali. Questa correlazione positiva, derivata dai dati e dimostrata nelle figure 1 e 2, richiede un'inchiesta importante: alcuni decessi infantili sono associati alla sovra-vaccinazione?
Sembra che quando le nazioni abbiano raggiunto un certo stadio dell’avanzamento lungo la scala socioeconomica, dopo che sono state soddisfatte le necessità fondamentali per la sopravvivenza infantile (nutrizione adeguata, igiene, acqua pulita e accesso all'assistenza sanitaria), si verifichi una relazione contro-intuitiva tra il numero di vaccini somministrati ai neonati e i tassi di mortalità infantile: le nazioni con tassi di mortalità infantile più alti (peggiori) danno ai loro neonati, in media, più dosi vaccinali. Questa correlazione positiva, derivata dai dati e dimostrata nelle figure 1 e 2, richiede un'inchiesta importante: alcuni decessi infantili sono associati alla sovra-vaccinazione?
Un
controllo più attento delle morti infantili
Molte
nazioni aderiscono a una concordta classificazione internazionale delle
malattie (ICD) per raggruppare le morti infantili in 130 categorie11-13. Tra le
34 nazioni analizzate, quelle che richiedono i più vaccini tendono ad avere i
peggiori IMR. Quindi dobbiamo porci domande importanti: è possibile che alcune
nazioni richiedano troppi vaccini per i loro neonati e che i vaccini
addizionali siano un peso tossico per la loro salute? Alcuni decessi che sono
elencate all'interno delle 130 categorie di mortalità infantile sono veramente
morti che sono associate alla sovra-vaccinazione? Alcune morti correlate al
vaccino sono nascoste nelle tavole della mortalità?
Sindrome
della morte infantile improvvisa (SIDS)
Prima
dei programmi di vaccinazione contemporanea, la «morte in culla» è stata così
poco frequente che non è stata menzionata nelle statistiche sulla mortalità
infantile. Negli Stati Uniti, sono state avviate campagne di vaccinazione
nazionale negli anni '60, quando sono stati introdotti diversi nuovi vaccini e
sono stati attivamente raccomandati. Per la prima volta nella storia, la
maggior parte dei neonati americani dovevano ricevere diverse dosi di vaccini
DPT, polio, morbillo, parotite e rosolia14. Poco dopo, nel 1969, i
certificatori medici presentarono una nuova terminologia medica: la sindrome da
morte infantile improvvisa15,16. Nel 1973, il Centro Nazionale per
le Statistiche della Salute aggiunse una nuova categoria di cause di morte -
per SIDS - all'ICD. SIDS è definita come la morte improvvisa e inaspettata di
un neonato che rimane inspiegabile dopo un'indagine approfondita. Sebbene non
vi siano sintomi specifici associati alla SIDS, un'autopsia spesso rivela la
congestione e l'edema dei polmoni e le alterazioni infiammatorie del sistema
respiratorio17. Nel 1980, la SIDS era diventata la causa principale
della mortalità postneonale (morti di neonati da 28 giorni a un anno) negli
Stati Uniti18.
Nel 1992, per affrontare
l'inaccettabile tasso di SIDS , l'American Academy of Pediatrics ha avviato una
campagna "Back to Sleep", convincendo i genitori a mettere i loro
neonati supini, piuttosto che proni, durante il sonno. Dal 1992 al 2001 il
tasso post-infantile SIDS è sceso di un tasso medio annuo dell'8,6%. Tuttavia,
altre cause di improvvisa morte infantile improvvisa (SUID) sono aumentate. Ad
esempio, il tasso di mortalità post-neonatale da "soffocamento a
letto" (codice ICD-9 E913.0) è aumentato durante questo stesso periodo ad
un tasso medio annuo dell'11,2%. Il tasso di mortalità post-neonatale da
"altro tipo di soffocamento" (codice ICD-9 E913.1-E913.9), "cause
sconosciute e non specificate" (codice ICD-9 799.9) e a causa di
"intenti sconosciuti" nella sezione Cause esterne di lesioni (Codice
ICD-9 E980-E989), sono aumentati anche durante questo periodo18. (In
Australia, Mitchell ed altri osservavano che quando il tasso SIDS diminuiva, le
morti attribuite alla asfissia aumentava19. Overpeck et al.,
osservazioni simili)20,21. Un controllo più approfondito del periodo
più recente dal 1999 al 2001 rivela che il tasso SIDS post-neonatale
statunitense ha continuato a diminuire, ma non vi è stato alcun cambiamento
significativo nel tasso di mortalità post-neonatale totale. Durante questo
periodo, il numero di decessi attribuiti a «soffocamento a letto» e «cause
sconosciute» è aumentato in modo significativo. Secondo Malloy e MacDorman, ''
Se la preferenza dei certificatori di morte è stata spostata in modo tale che
le morti precedentemente classificate SIDS sono ora classificate come
'soffocamento', l'inclusione di queste morti per soffocamento e delle morti
sconosciute o non specificate come morti SIDS, corrisponde a circa il 90% dell
calo del tasso di SIDS rilevato tra il 1999 e il 2001 e che comporta un declino
non significativo nella SIDS''18 (figura 3).
C'è
qualche evidenza che collega la SIDS ai vaccini?
Anche
se alcuni studi non sono stati in grado di trovare correlazioni tra SIDS e
vaccini22-24, ci sono alcune prove che un sottoinsieme di neonati
potrebbe essere più suscettibile a SIDS poco dopo essere stato vaccinato. Per
esempio, Torch ha scoperto che due terzi dei bambini che erano morti da SIDS
erano stati vaccinati contro DPT (difterite-pertosse-tetano) prima della morte.
Di questi, il 6,5% è morto entro 12 ore dalla vaccinazione; 13% entro 24 ore;
26% entro 3 giorni; E il 37%, il 61% e il 70% entro 1, 2 e 3 settimane
rispettivamente. Torch ha anche scoperto che i bambini non vaccinati che sono
morti di SIDS sono morti più spesso in autunno o in inverno, mentre i bambini
vaccinati sono morti più spesso a 2 e 4 mesi, cioè all'età in cui le dosi
iniziali di DPT sono state somministrate. Ha concluso che il vaccino DPT “può
essere una causa principale ma non riconosciuta di una morte improvvisa
noeonatale e della prima infanzia, e che i rischi dell'immunizzazione possono
superare i potenziali benefici. Un'esigenza di rivalutazione e
possibile modifica delle attuali procedure di vaccinazione è indicata da questo
studio”25.
Walker et al. hanno trovato che “il tasso di mortalità
SIDS nel periodo da zero a tre giorni dopo la DPT è di 7,3 volte quello nel
periodo che inizia 30 giorni dopo l'immunizzazione”26. Fine e Chen
hanno riferito che i bambini sono morti a un tasso di quasi otto volte
superiore al normale nei primi 3 giorni dopo avere ricevuto una vaccinazione
DPT27. Ottaviani et al. hanno documentato il caso di un bambino di 3
mesi che è morto improvvisamente e inaspettatamente poco dopo che gli sono
stati somministrati sei vaccini in una sola seduta: "L'esame del sistema
cerebrale in sezioni seriale ha rivelato l'ipoplasia bilaterale del nucleo
arcuato. Il sistema di conduzione cardiaca ha presentato dispersione fetale
persistente e degenerazione resortiva. Questo caso offre una visione unica sul
possibile ruolo del vaccino esavalente nel provocare un esito letale in un
bambino vulnerabile". Senza una completa necroscopia in caso di improvvisa
e inaspettata morte infantile, è probabile che almeno alcuni casi legati alla
vaccinazione non vengano riconosciuti28.
Morti
neonatali riclassificate
Sembra
che alcune morti infantili attribuite a SIDS possano essere correlate al
vaccino, forse associate a tossicità biochimica o sinergica a causa della
sovravaccinazione. Alcune decessi dei neonati classificati come
"soffocamento" o dovuti a "cause sconosciute e non
specificate" possono anche essere casi di SIDS riclassificati all'interno
del ICD. Alcune di queste morti infantili possono essere correlate anche al
vaccino. Questa tendenza a riclassificare i dati ICD è una grande
preoccupazione per il CDC "perché la determinazione e la segnalazione di
cause di morte inesatte o incoerenti ostacolano la capacità di monitorare le
tendenze nazionali, determinare i fattori di rischio e progettare e valutare
programmi per prevenire tali morti"29. Se alcune morti infantili sono
correlate al vaccino e nascoste nelle varie categorie ICD per SUID, è possibile
che altri decessi infantili correlati al vaccino siano stati anch'essi
riclassificati?
Delle 34 nazioni che
hanno attraversato la soglia socioeconomica e sono in grado di fornire le
necessità di base per la sopravvivenza infantile - acqua pulita, nutrizione,
sanità e assistenza sanitaria - molte richiedono che i loro neonati ricevano un
numero relativamente elevato di dosi vaccinali e hanno tassi di mortalità
infantile relativamente elevati. Queste nazioni dovrebbero dare un'occhiata più
da vicino alle loro tabelle di morte infantile per determinare se alcuni decessi
sono probabilmente legati ai vaccini anche se riclassificati come altre cause.
Naturalmente, tutte le categorie SUID dovrebbero essere ri-analizzate. Anche
altre categorie ICD possono essere correlate ai vaccini. Ad esempio, un nuovo
vaccino contro il rotavirus somministrato per via orale, Rotarix1, è stato
autorizzato dall'Agenzia europea per la medicina nel 2006 e approvato
dall'Amministrazione federale degli alimenti e farmaci (FDA) nel 2008.
Tuttavia, in uno studio clinico che ha valutato la sicurezza del vaccino
Rotarix, i bambini vaccinati sono morti ad un tasso superiore rispetto ai
bambini non vaccinati, soprattutto a causa di un aumento statisticamente
significativo di morti correlate alla polmonite30. (Una spiegazione
biologicamente plausibile è che l'infezione da rotavirus naturale potrebbe
avere un effetto protettivo contro le infezioni delle vie respiratorie)31.
Infatti, anche se queste mortalità sembrano essere correlate al vaccino e
aumentano il tasso di mortalità infantile di un paese, i certificatori medici
probabilmente potrebbero erroneamente classificare queste morti come polmonite.
Diverse
categorie ICD supplementari sono possibili candidati per la classificazione di
morte infantile non corretta: malattie virali non specificate, malattie del
sangue, setticemia, malattie del sistema nervoso, danni cerebrali anossici,
altre malattie del sistema nervoso, malattie del sistema respiratorio,
influenza e malattie non specificate del sistema respiratorio. Tutte queste
cause selezionate possono essere repository di morte infantile correlata al
vaccino, ma riclassificata come incidenti comuni. Tutte le nazioni ricche e
povere, industrializzate e in via di sviluppo, hanno l'obbligo di determinare
se i loro programmi di immunizzazione stanno raggiungendo gli obiettivi
desiderati. I progressi nella riduzione dei tassi di mortalità infantile
dovrebbero includere la sorveglianza degli pianificazione dei vaccini e delle
pratiche di certificazione medica per accertare se i decessi infantili
correlati al vaccino siano stati riclassificati come mortalità ordinaria
nell'ICD.
Quanti
neonati possono essere salvati con un miglioramento IMR?
Lievi
miglioramenti delle IMR possono fare una differenza sostanziale. Nel 2009
c'erano circa 4,5 milioni di nascite vive e 28.000 morti infantili negli Stati
Uniti, con un tasso di mortalità infantile di 6,22 / 1000. Se le autorità
sanitarie trovassero un modo per ridurre il tasso di 1/1000 (16%), gli Stati
Uniti avrebbero alzato la loro posizione internazionale (nella classifica IMR,
ndt) dal 34 al 31 ° e circa 4500 bambini sarebbero stati salvati.
Limitazioni
dello studio e potenziali fattori di confusione
Questa
analisi non è adattata alla composizione del vaccino, ai tassi di copertura dei
vaccini nazionali, alle variazioni dei tassi di mortalità infantile tra le
razze di minoranza, le nascite pretermine, le differenze di come alcune nazioni
riferiscono di nascite vive o il potenziale di prevenzione ecologica. Di
seguito sono riportati alcuni commenti su ognuno di questi fattori.
Composizione del vaccino
Questa analisi ha calcolato il numero totale di dosi vaccinali ricevute dai bambini ma non ha differenziato tra le sostanze o le quantità di tali sostanze in ciascuna dose. Le sostanze vaccinali comuni includono antigeni (virus attenuati, batteri, tossoidi), conservanti (thimerosal, benzetonio cloruro, 2-fenossietanolo, fenolo), adiuvanti (sali di alluminio), additivi (solfato di ammonio, glicerina, sodio borato, polisorbato 80, Idrossido di sodio, cloruro di potassio), stabilizzanti (siero fetale bovino, glutammato monosodico, albumina di siero umano, gelatina porcina), antibiotici (neomicina, streptomicina, polimicina B) e prodotti chimici inattivienti (formalina, glutaraldehide, poliossietilene). Ai fini di questo studio, tutte le dosi del vaccino sono state ugualmente ponderate.
Questa analisi ha calcolato il numero totale di dosi vaccinali ricevute dai bambini ma non ha differenziato tra le sostanze o le quantità di tali sostanze in ciascuna dose. Le sostanze vaccinali comuni includono antigeni (virus attenuati, batteri, tossoidi), conservanti (thimerosal, benzetonio cloruro, 2-fenossietanolo, fenolo), adiuvanti (sali di alluminio), additivi (solfato di ammonio, glicerina, sodio borato, polisorbato 80, Idrossido di sodio, cloruro di potassio), stabilizzanti (siero fetale bovino, glutammato monosodico, albumina di siero umano, gelatina porcina), antibiotici (neomicina, streptomicina, polimicina B) e prodotti chimici inattivienti (formalina, glutaraldehide, poliossietilene). Ai fini di questo studio, tutte le dosi del vaccino sono state ugualmente ponderate.
Tassi di copertura del
vaccino
Non è stata fatta alcuna correzione per i tassi di copertura dei vaccini nazionali - una percentuale della popolazione target che ha ricevuto i vaccini raccomandati. Tuttavia, la maggior parte delle nazioni di questo studio ha avuto tassi di copertura nel range del 90% -99% per i vaccini più comunemente raccomandati: DTaP, polio, epatite B e Hib (quando questi vaccini sono stati inclusi nel programma). Pertanto, è improbabile che questo fattore che abbia influenzato le analisi9.
Non è stata fatta alcuna correzione per i tassi di copertura dei vaccini nazionali - una percentuale della popolazione target che ha ricevuto i vaccini raccomandati. Tuttavia, la maggior parte delle nazioni di questo studio ha avuto tassi di copertura nel range del 90% -99% per i vaccini più comunemente raccomandati: DTaP, polio, epatite B e Hib (quando questi vaccini sono stati inclusi nel programma). Pertanto, è improbabile che questo fattore che abbia influenzato le analisi9.
Minoranze
razziali
È
stato sostenuto che l'IMR statunitense è alta rispetto a molte altre nazioni
perché i neonati afro-americani sono maggiormente a rischio di morire rispetto
ai neonati bianchi, forse a causa di fattori genetici o disparità di standard
di vita. Tuttavia, nel 2006 l'IMR degli Stati Uniti per i bambini di tutte le
razze è stato di 6,69 e l'IMR per i neonati bianchi è stato di 5,5613. Nel 2009
questo tasso migliorato avrebbe spostato gli Stati Uniti da un solo livello a
livello internazionale, dal 34 ° al 33 ° posto8. Inoltre, le IMR per gli
ispanici di discendenza messicana e gli americani asiatici negli Stati Uniti
sono notevolmente inferiori all'IMR per i bianchi6. Pertanto, i diversi IMR tra
razze diverse negli Stati Uniti esercitano solo una modesta influenza sulla
posizione internazionale degli Stati Uniti nella classifica di mortalità
infantile.
Nascite
pretermine
I
tassi di natalità premature negli Stati Uniti sono aumentati costantemente
dagli inizi degli anni '80. (Questo aumento è stato legato a una maggiore
dipendenza dai parti cesarei, dal travaglio indotto e da un maggior numero di
nascite da madri più anziane). I neonati prematuri hanno maggiori probabilità
di morire entro il primo anno di vita dei neonati a termine. Circa il 12,4%
delle nascite statunitensi sono pretermine. In Europa, il tasso di prevalenza
della nascita prematura varia da 5,5% in Irlanda all'11,4% in Austria.
Prevenire le nascite pretermine è essenziale per abbassare i tassi di mortalità
infantile. Tuttavia, è importante notare che alcune nazioni come l'Irlanda e la
Grecia, con tassi di nascita pretermine molto bassi (rispettivamente 5,5% e 6%)
rispetto agli Stati Uniti, richiedono che i loro neonati ricevano un numero
relativamente elevato di dosi vaccinali (23) e presentano rispettivamente IMR
elevati. Quindi, ridurre i tassi di natalità prematuri è solo una parte della
soluzione per ridurre le IMR6,32.
Differenze nelle
segnalazioni di nascite vive
I tassi di mortalità infantile sono stati riportati nella maggior parte dei paesi utilizzando gli standard WHO, che non includono alcun riferimento alla durata della gravidanza o al peso del neonato, ma definiscono una "nascita viva" come un neonato nato con qualsiasi segno di vita per qualsiasi durata. Tuttavia, quattro nazioni del dataset - Francia, Repubblica Ceca, Paesi Bassi e Irlanda - non riportano nati vivi completamente compatibili con gli standard dell'OMS. Questi paesi aggiungono un requisito aggiuntivo che i bambini vivi devono avere almeno 22 settimane di gestazione o pesare almeno 500 grammi. Se i neonati non soddisfano questo requisito e muoiono poco dopo la nascita, vengono riportati come nascite morte. Questa incoerenza nella segnalazione di nascite vive artificialmente abbassa le IMR di queste nazioni32,33. Secondo il CDC, “Ci sono alcune differenze tra i paesi nei rapporti di bambini molto piccoli che possono morire presto dopo la nascita. Tuttavia, sembra improbabile che le differenze di segnalazione siano la spiegazione primaria per la classificazione internazionale relativamente bassa degli Stati Uniti”32. Tuttavia, quando i sistemi IMR di Francia, Repubblica ceca, Paesi Bassi e Irlanda sono stati corretti per questa nota sottostima di nati vivi e le coppie di dati ritestate per la significatività, il coefficiente di correlazione è migliorato da 0,70 a 0,74 (95% CI, 0,52-0,87).
I tassi di mortalità infantile sono stati riportati nella maggior parte dei paesi utilizzando gli standard WHO, che non includono alcun riferimento alla durata della gravidanza o al peso del neonato, ma definiscono una "nascita viva" come un neonato nato con qualsiasi segno di vita per qualsiasi durata. Tuttavia, quattro nazioni del dataset - Francia, Repubblica Ceca, Paesi Bassi e Irlanda - non riportano nati vivi completamente compatibili con gli standard dell'OMS. Questi paesi aggiungono un requisito aggiuntivo che i bambini vivi devono avere almeno 22 settimane di gestazione o pesare almeno 500 grammi. Se i neonati non soddisfano questo requisito e muoiono poco dopo la nascita, vengono riportati come nascite morte. Questa incoerenza nella segnalazione di nascite vive artificialmente abbassa le IMR di queste nazioni32,33. Secondo il CDC, “Ci sono alcune differenze tra i paesi nei rapporti di bambini molto piccoli che possono morire presto dopo la nascita. Tuttavia, sembra improbabile che le differenze di segnalazione siano la spiegazione primaria per la classificazione internazionale relativamente bassa degli Stati Uniti”32. Tuttavia, quando i sistemi IMR di Francia, Repubblica ceca, Paesi Bassi e Irlanda sono stati corretti per questa nota sottostima di nati vivi e le coppie di dati ritestate per la significatività, il coefficiente di correlazione è migliorato da 0,70 a 0,74 (95% CI, 0,52-0,87).
Influenza
ecologica
L'influenza
ecologica si verifica quando le relazioni tra gli individui vengono dedotti da
rapporti analoghi osservati tra i gruppi (o le nazioni). Sebbene la maggior
parte delle nazioni di questo studio avesse il 90% -99% dei loro figli
completamente vaccinati, senza dati aggiuntivi non sappiamo se sono i bambini vaccinati
o non vaccinati che stanno morendo nell'infanzia a tassi più alti. Tuttavia, i
disturbi respiratori sono stati documentati in prossimità delle vaccinazioni
infantili e sono stati osservati cambiamenti letali nel sistema cerebrale di un
bambino recentemente vaccinato. Poiché alcuni neonati possono essere più
sensibili alla SIDS poco dopo essere stati vaccinati e i bambini vaccinati
contro la diarrea sono morti da polmonite ad un tasso statisticamente più alto
dei bambini non vaccinati, c'è una plausibile evidenza biologica e causale che
la correlazione osservata tra IMR e il numero di dosi vaccinali regolarmente
somministrate ai neonati non devono essere respinte come influenza ecologica.
Conclusioni
Il programma di vaccinazione infantile statunitense richiede 26 dosi di vaccino per i bambini di età inferiore a 1 anno, il maggior numero al mondo, ma 33 nazioni hanno IMR migliori. Utilizzando la regressione lineare, sono stati esaminati i programmi di immunizzazione di queste 34 nazioni e sono stati trovati un coefficiente di correlazione di 0,70 (p <0,0001) tra IMR e il numero di dosi vaccinali regolarmente somministrate ai neonati. Quando le nazioni sono state raggruppate in cinque diverse gamme di dosaggio vaccino (12-14, 15-17, 18-20, 21-23 e 24-26), il 98,3% della varianza totale in IMR è stato spiegato con il modello di regressione lineare non ponderato. Questi risultati dimostrano una relazione contro-intuitiva: le nazioni che somministrano più dosi di vaccino tendono ad avere un tasso di mortalità infantile più elevato.
Gli sforzi per ridurre l'IMR statunitense relativamente elevato sono stati inconcludenti. La ricerca di modi per ridurre i tassi di natalità prematuri dovrebbe essere una priorità. Tuttavia, la prevenzione delle nascite premature è solo una soluzione parziale per ridurre la morte infantile. È essenziale un'ispezione più stretta delle correlazioni tra dosi vaccinali, tossicità biochimica o sinergica e IMRs. Tutte le nazioni ricche e povere, avanzate e in via di sviluppo, hanno l'obbligo di determinare se i loro programmi di immunizzazione stanno raggiungendo gli obiettivi desiderati.
Ringraziamenti
Gli autori vogliono ringraziare Gerard Jungman, PhD, Paul G. King, PhD e Peter Calhoun per la loro assistenza nella revisione del manoscritto e nella condivisione delle loro competenze.
Finanziamenti
Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da alcuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o non profit.
Il programma di vaccinazione infantile statunitense richiede 26 dosi di vaccino per i bambini di età inferiore a 1 anno, il maggior numero al mondo, ma 33 nazioni hanno IMR migliori. Utilizzando la regressione lineare, sono stati esaminati i programmi di immunizzazione di queste 34 nazioni e sono stati trovati un coefficiente di correlazione di 0,70 (p <0,0001) tra IMR e il numero di dosi vaccinali regolarmente somministrate ai neonati. Quando le nazioni sono state raggruppate in cinque diverse gamme di dosaggio vaccino (12-14, 15-17, 18-20, 21-23 e 24-26), il 98,3% della varianza totale in IMR è stato spiegato con il modello di regressione lineare non ponderato. Questi risultati dimostrano una relazione contro-intuitiva: le nazioni che somministrano più dosi di vaccino tendono ad avere un tasso di mortalità infantile più elevato.
Gli sforzi per ridurre l'IMR statunitense relativamente elevato sono stati inconcludenti. La ricerca di modi per ridurre i tassi di natalità prematuri dovrebbe essere una priorità. Tuttavia, la prevenzione delle nascite premature è solo una soluzione parziale per ridurre la morte infantile. È essenziale un'ispezione più stretta delle correlazioni tra dosi vaccinali, tossicità biochimica o sinergica e IMRs. Tutte le nazioni ricche e povere, avanzate e in via di sviluppo, hanno l'obbligo di determinare se i loro programmi di immunizzazione stanno raggiungendo gli obiettivi desiderati.
Ringraziamenti
Gli autori vogliono ringraziare Gerard Jungman, PhD, Paul G. King, PhD e Peter Calhoun per la loro assistenza nella revisione del manoscritto e nella condivisione delle loro competenze.
Finanziamenti
Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da alcuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o non profit.
Riferimenti
1.
Wegman ME. Infant mortality in the 20th century, dramatic but uneven progress. J Nutr 2001; 131: 401S–408S.
2. Beck
MA. The role of nutrition in viral disease. J Nutri Biochem 1996; 7: 683–690.
3.
Scrimshaw NS and SanGiovanni JP. Synergism of nutrition, infection, and
immunity: an overview. Am J Clin Nutr 1997; 66: 464S–477S.
4.
Anderson GF, Hussay PS, Frogner BK, and Waters HR. Health spending in the
United States and the rest of the industrialized world. Health Affairs 2005; 24: 903–914.
5.
MacDorman MF and Mathews TJ. Recent trends in infant mortality in the United States. NCHS Data Brief (CDC),
no 9. Hyattsville, MD, USA:
National Center for Health Statistics, 2008.
6. Kent
MM. Premature births help to explain higher infant mortality rate. Population Reference Bureau. www.prb.org/articles/2009/prematurebirth.aspx
(accessed December 2009).
7. Xu
Jiaquan, Kochaneck KD, and Tejada-Vera B. Deaths: preliminary data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2009; 58: 6.
8. CIA.
Country comparison: infant mortality rate (2009). The World Factbook. www.cia.gov (accessed 13 April 2010).
9.
WHO/UNICEF. Immunization Summary: A
Statistical Reference Containing Data Through 2008 (The 2010 Edition). www.childinfo.org.
10.
Up-to-date European vaccination schedules may be found here: www.euvac.net
(accessed 13 April 2010).
11.
WHO. International
Classification of Diseases, 9th Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979.
12.
WHO. International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th
Revision. Geneva, Switzerland: World
Health Organization, 1992.
13.
CDC. Table 31. Number of infant deaths and infant mortality rates for 130
selected causes, by race: United States, 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57: 110–112.
14.
Iannelli V. Immunization timeline. Keep Kids Healthy. keepkidshealthy.com (accessed 21 April 2010).
15.
Bergman AB. The ‘‘Discovery’’ of
Sudden Infant Death Syndrome. New York, NY, USA: Praeger Publishers, 1986.
16.
MacDorman MF and Rosenberg HM. Trends in infant mortality by cause of death and other characteristics, 1960-88
(vital and health statistics), Volume 20.
Hyattsville,
MD, USA: National Center for Health Statistics, U.S. Government Printing, 1993.
17.
National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States 1988, Volume II,
Mortality, Part A.
Washington,
DC, USA: Public Health Service, 1991.
18.
Malloy MH and MacDorman M. Changes in the classification of sudden unexpected
infant deaths: United States, 1992-2001. Pediatrics 2005; 115: 1247–1253.
19.
Mitchell E, Krous HF, Donald T, and Byard RW. Changing trends in the diagnosis
of sudden infant death. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21: 311–314.
20.
Overpeck MD, Brenner RA, Cosgrove C, Trumble AC, Kochanek K, and MacDorman M.
National under ascertainment of sudden unexpected infant deaths associated with
deaths of unknown cause. Pediatrics 2002;
109: 274–283.
21.
Byard RW and Beal SM. Has changing diagnostic preference been responsible for
the recent fall in incidence of sudden infant death syndrome in South
Australia? J Pediatr Child Health 1995; 31: 197–199.
22.
Vennemann MM, Butterfass-Bahloul T, Jorch G, Brinkmann B, Findeisen M,
Sauerland C, et al. Sudden infant death syndrome: no increased risk after immunisation.
Vaccine 2007; 25: 336–340.
23.
Stratton K, Almario DA, Wizemann TM, and McCormick MC. Immunization safety review: vaccinations and sudden
unexpected death in infancy. Washington DC, USA: National Academies Press, 2003.
24.
Silvers LE, Ellenberg SS, Wise RP, Varricchio FE, Mootrey GT, and Salive ME.
The epidemiology of fatalities reported to the vaccine adverse event reporting system
1990-1997. Pharmacoepidemiol Drug
Saf 2001; 10: 279–285.
25.
Torch WC. Diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) immunization: a potential cause of
the sudden infant death syndrome (SIDS). American Academy of Neurology, 34th
Annual Meeting, Apr 25-May 1, 1982. Neurology 32(4):
pt. 2.
26.
Walker AM, Jick H, Perera DR, Thompson RS, and Knauss TA.
Diphtheria-tetanus-pertussis immunization and sudden infant death syndrome. Am J Public Health 1987; 77: 945–951.
27.
Fine PE and Chen RT. Confounding in studies of adverse reactions to vaccines. Am J Epidemiol 1992; 136: 121–135.
28.
Ottaviani G, Lavezze AM, and Matturri L. Sudden infant death syndrome (SIDS)
shortly after hexavalent vaccination: another pathology in suspected SIDS? Virchows
Archiv 2006; 448: 100–104.
29.
CDC. About the sudden unexpected infant death investigation (SUIDI) reporting
form. Department of Health and
Human Services (accessed
20 May 2010).
30.
GlaxoSmithKline. Rotarix1
(Rotavirus Vaccine,
Live, Oral) Oral Suspension. Product insert from the manufacturer (April 2008):
6.
31.
FDA. Center for biologics evaluation and research, vaccines and related
biological products advisory committee meeting (20 February 2008): 127–128.
32.
MacDorman MF and Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: how the United States
compares with Europe. NCHS
data brief, no 23. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics,
2009.
33.
Euro-Peristat Project, with SCPE, Eurocat, Euroneostat. European Perinatal Health Report: Data for 2004
(The 2008 Edition):
Table 3.1:40. www. europeristat.com.